DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 – D.M. 10 novembre 2011)

Il /La sottoscritto/a _____________________________________________, residente a ____________(___) , via _______________________ nato a ________________________________________ prov. ____________il____________________ Codice fiscale _________________________________________
in qualità di  RICHIEDENTE della richiesta di CDU  

avvalendosi della facoltà prevista dall’articolo 3 del Decreto Ministeriale 10.11.2011 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR n. 445/2000 e dall’articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi

DICHIARA

1)	Di aver assolto correttamente al pagamento dell’imposta di bollo di € 16,00 con versamento eseguito tramite intermediario convenzionato con rilascio del relativo contrassegno;

2)	che la/le marca da bollo n° __________________relative ad istanza per rilascio del certificato di destinazione urbanistica apposta/e nello spazio sottostante sull’originale della presente dichiarazione è/sono stata/e annullate:

Apporre qui la marca da bollo

-	A comprova dichiara il seguente Codice identificativo della marca da bollo ad assolvimento dell’imposta dovuta per istanza telematica trasmessa:
Codice identificativo 00000000000000000000000
Data emissione …/…/… Ora di emissione …….

-	A comprova dichiara il seguente Codice identificativo della marca da bollo ad assolvimento dell’imposta dovuta per CDU da rilasciare:
Codice identificativo 00000000000000000000000
Data emissione …/…/… Ora di emissione …….

L’originale della presente dichiarazione con le marche da bollo su di esso apposte, è custodito dal sottoscritto (con impegno di metterlo a disposizione per eventuali controlli e verifiche ai sensi di legge) presso il seguente indirizzo:
Località __________________________  Via ______________________ n. ___________

Luogo e Data __________________
                                                                            Il Dichiarante

___________________________________
Allegati: documento di identità del dichiarante